宋学红医生的科普号

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2010年4月活检cin2-cin3累积腺体，做了leep手术，术后病理cin1伴扁平湿疣，切缘阴性。2010年8月复查hpv是阴性，做了阴道镜是好的。11年4月份我只做了TCT和HPV都是好的，所以我没做阴道镜检查，请问医生现在是不是马上还需要做阴道镜检查？北京朝阳医院妇产科宋学红：不需要阴道镜检查。半年后复查TCT+高危型HPV，只要结果为双阴性，你就是安全的。宋学红

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 宋主任：你好！我上月20日在您那里第二次复查，您拿着我一月份第一次复查的结果单，高兴地祝贺我双阴，可我今天刚问到此次的HPV检测，确是阳性且值达到45，我术前检查的结果也不过89，请问在四个月内如何是从阴性一下子变成这样？为了巩固术后成果下半年要孩子，我一直坚持未有性生活。 疑问：1、是否病情复发？但这次阴道镜下您给我 看的宫颈情况未发现任何变异，恢复的也不错呀 2、第一次复查术后出现的息肉增生此次未消退，您在那么忙的情况下帮我摘除了，病理结果今天还没出来，我想问是否HPV阳性和这息肉有关？但上次也是带着息肉查HPV，是阴性啊。北京朝阳医院妇产科宋学红：答 ：（1）HPV阴性后又出现阳性，这在你未来的几十年中均可以出现。说明你有性生活，可以发生短暂的HPV感染，然后可自然消退。医生观察的目标是：你的高危型HPV感染是否持续了2年以上？如果是，可能预兆你的宫颈有发生病变的风险。（2）你可以现在要孩子，1年后再复查 。宫颈息肉与HPV感染无关，与你的体质有关，但无关紧要。宋学红

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我今年36岁，生育过一个孩子，但孩子有先天性疾病去世了，今年我准备在要个孩子，在5月份做妇科检查，做TCT检查结果是：非典型鳞状细胞，建议HPV检查，HPV检查阳性，又做了阴道镜并做活体病理检查，病理检查如下：（宫颈4点）粘膜慢性炎，局灶CINI级。（宫颈8点）湿疣，伴腺体鳞状上皮化生。（宫颈12点）粘膜慢性炎。（当时阴道镜检查的时候取的活体就在，4点8点12点部位） 宋教授您好：有几个问题向您请教：一是向我这种宫颈疾病严重吗？二是应该做什么样的治疗？三是我可以生育吗？给您百忙的工作中添麻烦了。万分感谢。北京朝阳医院妇产科宋学红：根据你的描述，病情不重且可以观察。但是，医生提供准确医疗咨询服务的前提，是要亲自检查过患者！因为不同的医院和医生可以因检查水平的差异，得到完全不同的检查结果。建议你在当地找个有经验的妇科专家进行咨询。宋学红

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：北京朝阳医院妇产科宋学红：一般不主张治疗。对于年龄小于30岁的妇女，也不必要做这项检查，因为在25岁之前的妇女，只要有性行为，50%-80%可以有一次HPV感染的机会，绝大多数可以自然消退，观察即可。建议每年定期检查TCT+高危型HPV检测。宋学红

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者女，37岁，发病时间为四月份，经检查发现主要症状是宫颈糜烂，就诊医院昆明医学院第一附属医院，以前身体状况良好，没发现异常情况。 我患有CIN3，已做了宫颈锥切。化验结果是；CIN3累及腺体，4点除见微浸润，（（浸润深度 这是宫颈癌吗？需要切除子宫吗？请问有不要切除子宫的治疗方法吗？谢谢！北京朝阳医院妇产科宋学红：根据你的描述，你的病变当属于：宫颈早期微小浸润癌。如果病灶切净，可以不切子宫，保守观察即可。但是，有两个条件你需具备：（1）病灶切净（2）医生有足够的经验和技术设备为你做保守观察。如果还有疑问则需与医生当面沟通。宋学红

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2009年9月份，初诊时是低度病变。1个月后复诊是轻度炎症。6个月后复诊还有HPV是阳性11.2,活检之后确认是宫颈炎。中途一直是中药治疗.现在一年多过去了.现在检查出现了衣原体感染.轻度宫颈糜烂.上次月经前一天出现同房出血. 一直都是中药.吃了一年.感觉好一些.最近半年不吃.好像身体白带又多了些.腰疼. 现在我又做了TCT检查,结果还没有出来,好害怕,会不会有什么不测?该怎么办?原来一直看的都是正规医院.北京朝阳医院妇产科宋学红：宫颈糜烂是生理现象，不需要治疗。即使是宫颈低度病变，大多数可以自然消退。你的病情不重，建议6-12个月复查一次即可。宋学红

央视国际 (2005年03月30日 15:29) 早晨5点20分由山东开往北京的117次列车驶进了北京站，来自山东的栾女士和自己的男友匆匆下车之后，登上一辆出租车，赶往北京朝阳医院。这是她在宫颈癌癌前期病变手术之后，第二次来到北京，效果如何？她的心情也是忐忑不安。 早上7点30分，家住北京的李女士和丈夫正准备出门，她今天也是去朝阳医院做宫颈癌手术的复检，她是去年在体检中无意当中发现这个病的。 根据预约的时间，栾女士他们决定上午10点钟再去医院。 山东 栾女士：“我们在山东住上院，准备都整个切除了（子宫），后来她就是妇产科主任，她就推荐她说你们还没孩子太可惜了，她说上北京有一线希望也要去试试。” 而这个时候北京朝阳医院妇产科的宋学红大夫已经开始为今天的其他患者治疗了，她在这个岗位上已经工作了将近二十六个年头。 北京朝阳医院妇产科宋学红 主任医师：“你恢复的挺快，发现问题及时，以后我需要提醒你的就是，性生活一定要戴避孕套，还特别要注意个人卫生。” 再次走进门诊大厅，对于李女士来说心情要比上次舒坦了许多，今天宋大夫要给他们讲一讲有关宫颈癌手术的情况，说真的对于宫颈癌，李女士以前是一无所知。 北京朝阳医院妇产科宋学红 主任医师：“这就是宫颈癌前期，最重的地方在这呢，这地方也比较重。这个患者也是我给做了一个非常大的环型切除，可以看一下，你看这是切下来的标本，这是宫颈的创面，中间我们放了一个止血的硅胶海棉，这是切完了以后的创面，给它挖下去了，按照手术的规则把病灶全都给切干净了，那么就取了活检。后来你丈夫就给你出了个主意，想让你到大医院来对不对？对于你这个病来说，你是一个早侵癌，侵犯的深度是2.5个毫米，是属于微小的早期侵润癌，你丈夫希望你到大医院能接受更好的检查和治疗。” 北京 李女士：“当然就害怕，得了癌了，怕死呗。因为癌这个字眼挺可怕的嘛。听了之后都挺可怕的。” 记者：“当时知道太太可能有这么个病，当时你紧张过吗？你害怕吗？” 李女士的丈夫：“我不能再紧张了，她紧张，我再紧张就麻烦了，男的不是得沉得住气吗？她得这个东西以后就是不太高兴了。我说您这已经告诉你是前期了，因为我对前期、中期、晚期比较了解，一般早期的治愈率现在基本上没有问题了。” 北京朝阳医院妇产科宋学红 主任医师：“我接待她的时候，她已经是经过了一个细胞学筛查活检以后发现癌前病变的患者，下一步她需要做一个规范化的治疗，这样的治疗在过去三、五年前，我们北京很多医院还是把病人的子宫拿掉，既然是重度癌前期，子宫就没有必要保留了，况且她已经是生过孩子的妇女。但是现在的医学发展模式的话，宫颈的这种病变是可以做局部切除的，不必去把子宫拿掉，当我见到李国先女士的时候，她已经是诊断清楚了，她需要做下一步规范化的手术，上一周我就为她做了这样的手术，李国先她非常幸运她的侵润深度是2.5毫米，是属于微小的侵润癌。因为是做了一个标准化的规范化的锥切手术的，边缘也是切干净的，所以这个病人就不必再去切子宫了。所以今天她到我们医院来复查知道这个结果之后非常高兴。” 李女士：“能笑出来了。” 李女士的丈夫：“且活着呢。反正感觉不舒服就去看，因为从目前来说得（宫颈癌）这个病挺多的，你赶快去查查吧，查查完了以后就踏实了，别心疼这个钱。要得大病几万块钱扔里头，现在是几百块钱、几千块钱的事，早预防早发现不是更好吗？” 记者：“宫颈癌最终的危害性到底在哪呢？” 北京朝阳医院妇产科宋学红 主任医师：“死亡宫颈癌的严重性是致死性的，全世界每年新发病是50万，死亡病是30万。我们中国是个宫颈癌症的高发大国，很多边远地区，由于经济条件的限制还不能很好的享受宫颈癌前期的筛查。我们国家据国外流行病学专家推测每年大约有13万到17万的宫颈癌的新发病人，让我们想一想这17万新发的还没有治好，第二年新发病例又来了。所以在我们的日常工作中宫颈癌是最最常见的恶性肿瘤，在早期我们发现以后，比较多见的是做子宫的切除。当有条件的时候就可以享受像李国先这样的治疗，做一个局部的切除，晚期的话死亡率是比较高的。” 在宋大夫看来，李女士的病症是很常见的，她也是很幸运的，因为她发现的比较早，而生活当中很多女性往往忽视了这一点。 记者：“我记得上次您跟我讲梅艳芳和李媛媛这个事，我感觉您是很痛心疾首的，感觉很惋惜，为什么？” 北京朝阳医院妇产科宋学红 主任医师：“因为宫颈癌是一个理论上是一个可以完全战胜的肿瘤，它在人体的所有器官当中是一个比较特殊的肿瘤，特殊在哪里？它有漫长的癌前期，什么意思？就是它从宫颈癌癌前期的轻度到中度到重度，平均的统计学数据大概是十年，就是当这个妇女她不经意间感染病毒，而这个病毒恰恰又有致癌的作用，那么发生了癌前期病变从轻度、中度到重度，一般来说要经过十年的过程，这十年当中，如果她有一次到医院去做检查都有可能发现，有发现的机会。所以如果我们要求每个妇女都定期到医院去做检查，比如说每隔一年、甚至每隔三年到五年都有可能发现。那么发现以后再经过像李国先这样规范化的治疗，就可以完全阻断它不向癌的方向发展。所以在癌前期的过程中，发现就可以阻断，就可以消灭这个肿瘤。但是李媛媛和梅艳芳让人感觉非常的遗憾，她们都死于晚期癌，从梅艳芳的角度或者是李媛媛来看，我们想应该在十年前可能就能够发现这种情况，但是她们没有到医院就诊的时间太晚了，所以我们提倡现在的妇女定期到医院去做检查，没有症状也要去做检查。 李女士：“自己也应该要，每个人应该保险起见也应该去做体检，但是我就像刚才说的忽略了嘛，因为没有任何症状，也就忽略了没有体检。” 上午休息的时候，山东的栾女士来到了门诊大厅，对他们来说这一次就不那么紧张了。 栾女士：“宋大夫，我再问你一下，第三天还是第二天回家以后为什么流出来一点东西，特别特别痒，痒了两三天吧。” 北京朝阳医院妇产科宋学红 主任医师：“你看到这个照片没有，我告诉你呀，你现在你的浆膜差不多70％都消溃了，都脱落了，这一层发黑了它排出来，可能对你的比较敏感的外阴皮肤有点刺激，大部分没有。我跟你说的就是你看这地方还要在脱落，特别是你把这个棉球拿开随之要脱落一部分东西，这地方会有少量的出血，不用担心，好吧。” 栾女士：“我觉得真的接受不了，要崩溃的那种感觉，整个家反正是我们家里人也很痛苦，毕竟是你看30多岁了，再没有自己的孩子，就这一个现实接受不了。” 北京朝阳医院妇产科宋学红 主任医师：“她是属于在我们的专业门诊里，应该更多的给以关爱的一组患者，因为她是没有生育过的年轻的女性，发生了宫颈癌的癌前期病变，而且是重度，实际上我们这个工作可能最有意义的地方就是为那些没有生育过的妇女早期解决她的病灶，进行阻断性的治疗，使它今后不向癌的方向发展，保住她的子宫，使她拥有今后能够做母亲的权利，实际上她的情况是完全可以考虑先做局部的切除，根据她的病情再决定她的子宫究竟去，还是保留。” 不甘心切掉子宫的栾女士在山东有关大夫的介绍下抱着一线希望来到了北京，因为她想有个孩子，想有个完整的家庭。 北京朝阳医院妇产科宋学红 主任医师：“能够为一个希望能够做母亲，很不幸在她准备计划妊娠的时候，发现自己宫颈上有个疾病，而且已经达到了癌的边缘，重度的癌前期。我利用我们非常成功的技术，为她把这个病痛解除了，使她将来还能够做母亲，这一点我作为医生有一种成功的喜悦。” 从发病到现在家里人，特别是自己的男友，对自己都是关爱倍至，千里迢迢的陪着自己来看病，这让她感到宽慰了很多。 栾女士：“我的对象从知道了以后经常哭，这么大男人，我听我朋友说。但是我不知道，因为他们一开始隐瞒我，他经常是提起来就哭，完了以后就说坚决不能告诉我，他说我承受不了，说我个性太强，他们必须通知我的时候才通知我，应该就说他们做的一切我这辈子都忘不了。不管是我的对象也好、我的家人也好、我的哥哥、嫂嫂什么都来了，应该说我是很幸运的，也是很幸福的。” 中午回到家的李女士和丈夫一起下厨，他们烧上几个家常采，两口子今儿心情不错。丈夫还忍不住喝上了几口。 李女士：“我三天没吃饭了，喝了三天粥。” 李女士的丈夫：“早晨起来刚说减肥呢，又做了这么多，你没看那相声演员陈什么那个，老婆跟他结婚十年了，家里人不知道他喝酒，隐藏多深。” 李女士：“不演，你整个一个全暴露。” 中午山东的栾女士去天安门逛了逛，来北京好几次了，这一次终于可以放松一下，在路上只要一看见有孩子，栾女士的目光就特别的专注。 午饭过后，北京朝阳医院的宋学红大夫除了给预约的病人咨询以外，还要给实习大夫讲课，尽管很辛苦，但是她却觉得很值得，因为她希望有更多的女性能早发现早治疗。 北京朝阳医院妇产科宋学红 主任医师：“有些因素是有关系的，跟病毒感染有关系，我们知道应该是那种病毒HPV 人乳头病毒。另外我们在没有发现病毒作为一个明确的病因学的时候，我们在全世界的妇女里做流行病学统计，我们发现有两个比较明显的流行病学特征，就是发生宫颈癌的妇女跟她过早的有性行为有关系，不管是在16岁以前还是在18岁以前，妇女这时候的宫颈发育还不是很充分，在一个发育不充分的宫颈，如果受到性的刺激，包括同时伴有病毒感染，它更容易造成损伤，那么在未来的修复过程中容易出现癌前期病变。所以宫颈癌具有病理学特定的几个因素，所以到现在为止我们认为宫颈癌有三大流行病的特征，一个是和病毒感染有关系，一个是过早的性生活有关系，另外可能也和多性伴生活史有关系。” 患者：“我觉得能够借这个机会，我觉得其实女性更应该关注自己的健康，而且是这种前瞻性的会更重要一些，其实这也是跟观念有关。因为我觉得像我们也知道有很多这种例子，像梅艳芳什么的，其实我觉得如果早查出来，早预防这个，我们现在科学上、医学上来讲都能做得到，而且现在就是我们可能包括空气污染、水源污染、食物污染，这都有可能各种各样的接触病菌，或者是其他化学元素机会还比较多一些。所以我觉得至少应该每年定期做一次检查，包括那种TCT的检查，然后如果有问题发现，就及早来治疗，这个我觉得不要等发现了一个恶性的结果，你再开始做，那时候家人已经受到很大的压力了。” 患者：“其实还是通过这次了解更深，原来只是初步的了解，就是说妇女得这个宫颈的炎症，还有这种阴道的疾病都是很常见的。但是并不是很清楚它分了很多的级别，其实这次知道了就是说宫颈炎如果不及时治疗的话，有可能就会发展成为癌的病变。” 这一天对很多人来说可能是普普通通的一天，然而对李女士和栾女士来说却意味深长，因为从现在开始他们将懂得更好地关爱自己，让我们祝福她们吧。 在宫颈癌面前，妇女的命运完全掌握在自己手中！

阴道镜检查评估女性下生殖道癌前期病变首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科宋学红（Email：lee.song@263.net ）AbstractColposcopy is the examination of the cervix, vagina, and, in some instances the vulva, with thecolposcope after the application of a 3-5% acetic acid solution coupled with obtainingcolposcopically-directed biopsies of all lesions suspected of representing premalignant andmalignant. There is good evidence to support the concept that adenocarcinoma in situ (AIS) is apremalignant condition.Key words: colposcopy, premalignant摘要：阴道镜检查是对宫颈/阴道，必要时也包括外阴的专项检查，检查应在施加3-5%的醋酸溶液后进行，应在其指引下对所有可疑为癌前期病变或癌的部位取活检。已有良好证据表明宫颈腺原位癌（AIS）是癌前期病变。关键词：阴道镜检查 癌前期病变阴道镜检查是对子宫颈筛查结果阳性妇女进行临床确诊流程的专项检查。检查应在立体放大5 ~ 40 倍的条件下，在活体上观察宫颈/阴道被覆上皮的非肿瘤性病变、癌前期病变和浸润癌，必要时也包括对外阴的检查。阴道镜检查的效果不仅依赖于检查者的经验与技术水平，还与仪器设备的精良、受检者的年龄、病变的严重程度、病变的解剖学位置以及宫颈转化区的类型有关。阴道镜检查是一项主观性检查，受检者通常是健康妇女，一个规范的、正确的阴道镜检查操作，可将受检妇女的损伤降到最低，反之，会给受检者带来不必要的伤害并可能贻误病情。宫颈浸润癌起源于宫颈的鳞状上皮或腺上皮。其自然史的早期阶段为高危型HPV 的持续性感染，导致宫颈移行区上皮的成熟分化过程被缓慢地破坏，这一早期阶段即为宫颈癌前期病变。子宫颈鳞状上皮与腺上皮均存在癌前期病变，前者依据WHO 分类标准称为宫颈上皮内瘤变（CIN），或按Bethesda 分类系统称之为鳞状上皮内病变（SIL），LSIL 包括CIN1及/或HPV，HSIL 包括CIN2 和CIN3；后者迄今并未被明确划分，但多数学者支持将宫颈原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS）归类为宫颈浸润性腺癌的前期病变。阴道镜检查的重点是早期检出宫颈浸润癌的前期病变，即≥CIN2 及/或AIS。一、子宫颈的基本结构与宫颈转化区（一）子宫颈的基本结构子宫颈由宫颈管与宫颈唇两部分构成。宫颈管平均长3-4cm，其内口与肌肉雄厚的子宫体相连，连接处括约肌相对薄弱，可因先天或创伤性原因致宫颈机能不全，引起流产或早产。颈管内腺上皮沿其长轴形成很多皱褶，呈乳头状突向宫颈管内；突向间质的腺体又称隐窝，深度一般不超过3mm，偶尔可达10mm。这种由皱褶、隐窝形成的复杂结构，对CIN、AIS 和宫颈浸润癌的诊断有警示意义，常为临床漏诊漏治的陷阱之一。宫颈唇在女性不同年龄段呈动态变化，变化的基础与宫颈体积的增加或减少、颈管下端被覆上皮的外翻或上移有关。宫颈的被覆上皮（包括转化区）呈动态变化。（二）宫颈转化区（也称移行区）宫颈转化区由原始鳞柱交界与新鳞柱交界所环绕的、活跃的鳞状化生上皮构成。研究显示，转化区内化生上皮(见图片1.)对致癌型HPV 特别地易感！但原因不明。1. 原始鳞柱交界：原始鳞状上皮细胞与柱状上皮细胞的结合部称为原始鳞柱交界（originalsquamocolumnar junction, OSCJ）见图片2。2. 鳞状上皮化生： 育龄期妇女，当其柱状上皮暴露于阴道酸性环境中，引起位于柱状上皮下方的储备细胞暴露、增生，分化，进而形成薄而多层的假复层，即未成熟分化的鳞状上皮。女性一生中大约60%的宫颈腺上皮，经鳞化转变为成熟的鳞状上皮。鳞化位于宫颈管外口与宫颈管的下段，这也是癌前期病变和浸润癌的好发部位。3. 新鳞柱交界: 化生上皮细胞与柱状上皮细胞的结合部称为新鳞柱交界（ newsquamocolumnar junction, NSCJ），见图片1-2。4. 宫颈转化区的类型：转化区在女性一生中呈动态变化，根据转化区与宫颈管外口的位置关系，可以将其分为三种类型：I 型转化区（满意的阴道镜检查）：转化区全部位于宫颈管外口处，阴道镜检查可以看到转化区和病变区域的全部边界（见图片3）。II 型转化区（不满意的阴道镜检查）：转化区部分位于宫颈管外/部分位于宫颈管内，阴道镜检查仅能看到部分转化区和部分病变区域（见图片4）。III 型转化区（不满意的阴道镜检查）：转化区全部位于宫颈管内，阴道镜检查不能看到转化区与病变区域的全部边界（见图片5）。图片1：（来自参考文献1） 图片2：宫颈转化区图片 1：（来自参考文献1）箭头所指为组织学的新鳞柱交界。箭头左下方为腺上皮，箭头右侧为化生上皮，细胞核排列呈假复层，表层可见腺上皮细胞，说明化生上皮来源于腺上皮。转化区由活跃的鳞状化生上皮构成，形成机制：位于宫颈管内的腺上皮经日积月累地破坏，被宫颈管外口处的鳞状化生上皮所取代。不清楚为什么化生组织对持续的、致癌型的HPV 特别地易感。图片 2：图中1 为宫颈柱状上皮，经醋酸作用后略显苍白水肿。2 为新鳞柱交界。3 为宫颈下唇转化区，化生上皮经醋酸染色呈薄白状，表面可见那氏囊肿与粗大的腺体开口。4 为原始鳞柱交界。二、阴道镜检查评估女性下生殖道癌前期病变(一)阴道镜检查的基本原理新鳞柱交界化生上皮的基底细胞是HPV 的易感区域。HPV 可以在基底细胞中保持休眠状态，直至某些未知因素发动并刺激了病毒增值。在病毒增殖的过程中，特殊病毒蛋白的表达导致组织学上特征性的 SIL，并可能在宫颈转化区中以醋酸白的形式呈现。对首次因宫颈筛查结果阳性妇女（new case）的阴道镜检查，应按以下标准流程进行：对检查区域先后施加生理盐水、3-5%的醋酸溶液和复方碘溶液，观察变化，将检查结果用数码图像记录存储。1. 应用生理盐水的目的与原理：生理盐水是一种良好的介质。观察视野经生理盐水清洁后，可以更清晰地观察有无粘膜白斑或异型血管。粘膜白斑不同于醋酸白上皮，其病理学意义可能为湿疣，也可能为高级别SIL。血管经盐水作用后会更清晰。异型血管的外观多为粗大、杂乱分叉或形态极不规则，其出现常提示为宫颈浸润癌。2. 应用醋酸溶液的目的与原理：将3-5%的醋酸溶液作用于宫颈1 分钟后，观察宫颈转化区与醋酸白染色阳性的区域。 SIL 与早期宫颈浸润癌均可出现醋酸白上皮。但并非所有的醋酸白上皮都是癌前期病变！对醋酸白反应的解释尚存争议。多数人认为：醋酸可迅速透过表层组织作用于细胞核，使核蛋白发生可逆性沉淀反应，引起组织反光增强。高级别SIL，因其组织学改变超越上皮的2/3 层面，醋酸可即刻反应，导致上皮变白。低级别SIL，醋酸必须穿透上皮达到底层，才能发生醋酸反应，因此反应延迟。正常柱状上皮与未成熟鳞状化生上皮，对醋酸呈短暂的阳性反应，约1 分钟后消退，而周围正常的成熟分化的鳞状上皮则保持原来的粉红色，对醋酸不起反应。3. 应用复方碘（Lugol 碘）溶液的目的与原理：识别糖原化与非糖原化上皮。碘染色阳性，表明鳞状上皮中/表层细胞浆内富含糖原，糖原与碘离子发生卤素反应，上皮被染成深棕色或黑色，说明上皮分化成熟，为正常鳞状上皮。碘染色阴性，说明以下情况：鳞状上皮分化异常（病变）、柱状上皮、未成熟化生上皮、绝经期后或雌激素缺乏的妇女。宫颈/阴道的急性炎症也可影响碘染色反应。(二)阴道镜检查的诊断标准１. 国际宫颈病理与阴道镜大联盟新阴道镜术语及其分类：2002 年6 月第11 届子宫颈病理与阴道镜国际联盟大会（the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy，IFCPC）更新并统一了阴道镜术语；推荐使用术语LSIL 与HSIL 作为标准的阴道镜诊断术语；强调阴道镜检查必须客观记录三种不同类型的转化区，以规范后续的临床处理。该术语及其分类标准迄今仍在使用，未作修改，见附表。附表. 国际宫颈病理与阴道镜大联盟2002 年版新阴道镜术语及其分类图片3 为Ⅰ型转化区。 图片4 为Ⅱ型转化区。 图片5 为Ⅲ型转化区。I 正常阴道镜所见原始鳞状上皮柱状上皮移行带II 异常阴道镜所见浅淡的醋酸白上皮致密浓染的醋酸白上皮细镶嵌粗镶嵌细点状血管粗点状血管部分碘染阳性及部分碘染阴性异型血管III 提示浸润癌的阴道镜所见IV 不满意的阴道镜检查鳞柱交界部不可见重度炎症，重度萎缩。损伤宫颈不可见V 其它所现湿疣粘膜白斑溃疡（erosion）＊炎症萎缩蜕膜样变（deciduosis）＊＊息肉＊笔者注释：过去译为糜烂，与宫颈柱状上皮外翻混为一谈。erosion 译作溃疡更准确，因其组织学特征为被覆上皮脱失，基质裸露。＊＊笔者注释：为妊娠期的良性改变，外观多呈宫颈息肉状，源于间质层的蜕膜反应。2. 阴道镜诊断LSIL 的标准(1)病变表面光滑、边界模糊、不规则。(2)醋白上皮出现得慢，消失得快（动态观察）。(3)醋酸白区域内碘染大部分着色/小部分不着色，呈斑点状。(4)细点状血管和细而规则的镶嵌。3. 阴道镜诊断HSIL 的标准（见图片 3-4）(1)病变表面光滑、边界清晰、轮廓分明。(2)醋白上皮迅速出现，呈致密厚重的牡蛎壳外观，消失迟缓（动态观察）(3)醋酸白区域内碘试染阴性呈典型“芥末黄”，粗点状血管和/或粗镶嵌。(4)柱状上皮被覆明显的醋酸白上皮，提示可能存在腺上皮病变或病变累及腺体。4. 宫颈浸润癌的阴道镜所见除具备 HSIL 特征外，还可出现以下提示浸润癌的警示征：(1)表面轮廓高低不平，小而粗糙的隆起或红色肉芽，被覆上皮剥脱或溃疡。(2)醋白上皮呈猪油状。(3)异型血管出现。5. VaIN 与VIN： 阴道被覆上皮的癌前期病变（vaginal intraepithelial neoplasia, VaIN）的发病率迄今不明，但明显低于CIN 的发病率。大约3%的 CIN3 延伸进入阴道。85%-92%的VaIN 位于阴道上1/3 处。因HPV 感染引起年轻妇女低级别VaIN 十分普遍，并可致宫颈细胞学筛查结果异常，对此，可以用阴道镜检查给予区别。阴道镜下高级别VaIN 的主要特征是：致密厚重的醋酸白上皮与复方碘染色阴性，见图片6。对怀疑有外阴/肛周皮肤的癌前期病变，可用醋酸湿敷3 分钟后进行观察：界限清晰的醋酸白上皮环绕着苔藓化的、扁平隆起的色素性斑块，是高级别外阴上皮内瘤变（vulva intraepithelial neoplasia, VIN）的形态特征，见图7。下生殖道多部位癌前期病变多见于免疫功能低下的人群。6. 阴道镜检查评估宫颈腺上皮病变宫颈腺原位癌（adenocarcinoma in situ,AIS）于1953年首先由Friedell和McKay描述。直至20世纪80年代，有更多的证据表明AIS是癌前期病变。AIS的临床确诊相对困难，主因细胞学与阴道镜均不敏感，而组织学诊断对大多数病理医生而言“不认识或从未见过”。新英格兰医学杂志2009 年第3 期刊登了一篇来自美国麻省总医院的病例报告：一名23 岁的年轻妇女，多性伴与口服避孕药2 年，宫颈筛查TCT：HSIL，经阴道镜检查（宫颈外口右上象限醋酸白上皮伴点状血管）、宫颈活检、ECC、诊断性宫颈锥切术（LEEP），最终确诊为CIN3 和AIS。对该年轻妇女的治疗：采纳了两次宫颈LEEP 治疗，将病理报告切缘净作为临床有效治疗的依据。随访计划为：每6 个月一次宫颈细胞学（TCT）,连续两次正常后，以后每年一次重复性检查，建议随访20 年或者终身。报告指出，CIN3 与AIS 均与特定型别的HPV 感染有关，主要为16 和18 型。HPV16 型感染可加速某些易感妇女向癌前期病变发展的进程。目前多数研究支持口服避孕药增加宫颈腺癌与AIS 的发病风险。细胞学筛查宫颈腺上皮病变的敏感性很低，主因宫颈管内膜细胞取材不足和腺体的非典型性易被忽略。阴道镜检查对诊断AIS同样存在困难，因为：AIS多位于颈管内，不在阴道镜检查的范围内；即使阴道镜检查发现了异常，迄今缺乏对AIS病灶特点的定义。有研究者提出：柱状上皮被覆明显的醋酸白上皮，提示可能存在腺上皮病变或病变累及腺体。但是，这些特点并非病因学的。值得注意的是，AIS常常与高级别CIN并存，这一现象的平均发生率超过50%（25%-100%）。对于AIS的诊断，提高病理科医生的认知能力是关键！笔者近期收集了4 例经诊断性锥切（LEEP）确诊为AIS 的病例，这4 例阴道镜图像的共同点是：在宫颈管外口近端的柱状上皮表面被覆有明显的浓染的醋白上皮。近10年来，由于加深了对宫颈腺上皮癌前期病变自然病程的认识，对其临床处理方法图片6：VaIN3、HPV16/18 型（+）。 图7：VIN3、HPV16/18 型（+）。从根治性手术转变为更加保守的治疗，如宫颈锥切术，强调应提供足够大的宫颈锥切范围，包括应切除全部转化区、锥高应＞2cm、病变切缘是否切净为其保守处理的关键。三、对不同女性人群宫颈筛查结果阳性妇女的临床处理原则子宫颈筛查所面对的人群绝大多数为健康妇女。即使宫颈筛查结果阳性，经转诊阴道镜及其相关临床检查，最终会有相当数量者无病，或者最终与临床确诊不符。根据美国阴道镜与子宫颈病理协会（the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP）2006 年循证医学指南给出的证据，相同的宫颈细胞学筛查结果，在不同女性人群中检出CIN2,3 的风险可以不同。因此，应划分出以下不同的女性人群，给予不同的临床处理。这些女性人群包括普通人群和特殊人群，即：青春期（≤20 岁）、妊娠期、绝经期后与免疫功能低下的妇女。对青春期女性的细胞学异常（ASC-US 和LSIL）不主张行阴道镜检查，因为这会检出相当多的低级别病变，并可能因不必要的治疗而导致伤害。对年轻的妊娠妇女推迟阴道镜检查至产后6-8 周是合理的。对绝经期后妇女的阴道镜检查，不满意的发生率至少达40%，缺乏经验的医生常常将正常上皮错误地判断为癌症。因此应转诊给临床经验丰富的医生处理。免疫抑制妇女包括：HIV 感染者、因患病或器官移植需长期服用免疫抑制剂或先天性免疫功能低下者。该组妇女下生殖道HPV 感染易持续存在，宫颈细胞学异常与高级别CIN 的发生率明显增加，患各种癌症的风险均有增加。鉴于对免疫抑制妇女进行宫颈筛查、确诊以及处理相关并发症的复杂性，建议将她们转诊给有经验的专家及医院处理。应兼顾患者在多重疾病的压力下所能承受的心理、生理的创伤及经济的重负。对所有持宫颈细胞学结果为ASC-H、HSIL 和AGC 的妇女，均应转诊阴道镜检查。在阴道镜检查与临床评估的过程中，要特别注意检查有无宫颈管内的病变，尤应注意高级别CIN 合并AIS。对那些首次检查未发现宫颈病变者，要注意检查有无阴道壁和/或外阴/肛周部位的癌前期病变。（完）参考文献1 Mark Schiffman, Philip E Castle, et al. Human papillomavirus and cervical cancer. www.thelancet.comVol 370 September 8,20072 Mark A. Goldstein, Annekathathryn Googman, et al. Case 10-2009: A 23-Year-Old Woman with anAbnormal Papanicolaou Smear. N Engl J Med 2009;360:1337-44.3 Joseph A. Jordan, Albert Singer. The Cervix. Blackwell Publishing. Second edition 2006.4 Ferris DG, Thomas J Cox, et al. Modern Colposcopy. Textbook and Atlas. 2004 ASCCP.Kendal/hunt .Second edition 2004.5 Wright TC Jr., Massad LS, et al. 2006 consensus guidelines for the management of Women withAbnormal Cervical Screening Tests. AJOG 2007.Oct.346-3556 Wright TC Jr., Massad LS, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women withcervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. AJOG 2007.Oct.340-3457 Albert Singer, Monaghan J, et al. Lower Genital Tract Precancer. Colposcopy, Pathology and Treatment.Oxford. Second edition 2000.8 郎景和主译. Joseph A. Jordan, Albert Singer（英）主编。子宫颈学，山东科技出版社，济南，2009年5 月。9 回允中主译.Robboy SJ,Anderson MC, Russell P（美）主编。女性生殖道病理学，北京大学医学出版社，北京，2005 年6 月。10 回允中主译.Christopher P.Crum ,Kenneth R.Lee（美）主编。妇产科诊断病理学，北京大学医学出版社，北京，2007 年8 月。11 宋学红 宫颈筛查结果异常临床处理流程与诊治原则 现代妇产科进展，2009.18（2）。12 刘军，宋学红等.女性肾移植患者合并下生殖道癌前期病变的临床分析 现代妇产科进展，2007.16（7）（

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者女，23岁，此次体检出CIN一级 在当地医院说需要做锥切术，不知道需不需要做。 能否找您看病？我想听听你的意见？北京朝阳医院妇产科宋学红：你才23岁，CIN1级（不是癌前期病变！）千万不要做国宫颈锥切术！观察就可以。建议你半年后复查TCT即可。宋学红

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 去年12月份查出宫颈CINI,现在还没有治疗,但已经感染了HPV6/11是阳性的,HPV/DNA 值是66.34.结婚没有生育,现在很想知道我这个病应该怎么治疗,我们这边的医生说用超声聚集物理治疗是最好治疗的,但我已经感染了HPV ,这个治疗对我的这个病毒有没有效果,还有就是一个轻度不典型增生,到现在还没有复查过.因为也没有治疗. 现在一直在用爱宝疗局部上药,也不知道那能不能抑制病毒. 我也是在网上众多姐妹的感谢信上看到宋主任是一位仁慈又负责任的医生,现在像您这样的医生实在是太少了,我现在向百忙之中的宋主任咨询:如果我这种情况不治疗话也许会恶化的,但是我这边的医生没有一个系统的说法.我真的很担心,我们夫妻都想把这个治疗好才怀孕,因为他的精液活力不稳定也要时间调理,所以这段时间我想把这个病治好,时间拖得太久对身体更不好,以前就是想等怀孕后治疗,现在我又不能紧等他,也没有那么多的时间,担心病情恶化,很想主任给我们指条明路有什么更好的办法治疗我这个病,又不影响生育.谢谢您!期待您的回复!北京朝阳医院妇产科宋学红：CIN1不是宫颈癌前期病变，不需治疗。HPV6/11阳性更无需治疗，因为这两种型别与宫颈癌无关。你不必焦虑，目前可以怀孕。宋学红